Traiter l’insomnie psychophysiologique sans médicaments

octobre 13, 2013 à 7:57 · Classé dans Uncategorized and tagged: traitement de l’insomnie

Traiter l’insomnie psychophysiologique sans médicaments

GuY* ADANT
Kinésithérapeute & ergothérapeute spécialisé en santé mentale, formateur, master en santé publique.

guy@adant.fr

Le sommeil dans notre vie

Le sommeil : notre allié santé
Le sommeil occupe une place centrale dans l’existence et personne ne conteste son influence déterminante sur la santé. Bien dormir est vital. Un déficit chronique de sommeil est associé à un risque plus élevé d’obésité par dérèglement des hormones qui régulent la faim et l’appétit (leptine et ghreline), un risque plus grand de morbidité cardiaque et une augmentation des accidents de la route, des dysfonctionnements cognitifs (modification de la vigilance, diminution de l’attention et de la mémoire de travail). Sur le plan physiologique un manque chronique de sommeil provoque une réduction de la tolérance au glucose, une augmentation de la pression artérielle,  une augmentation des marqueurs biologiques de l’inflammation, une diminution de la réponse immunitaire. L’insuffisance chronique de sommeil accroît donc la morbidité, l’obésité, le risque de diabète et la mortalité mais ceci est à tempérer en fonction de caractéristiques individuelles probablement génétiques qui expliquent la grande variabilité des modes d’ajustement (Banks & Dinges, 2007).
L’insomnie et médicaments
Dans la population et plus particulièrement chez les adultes et les adultes âgés, les problèmes de sommeil sont nombreux.
Dans la population française, la prévalence de l’insomnie est de 15 à 30% et jusqu’à 50 % chez les adultes âgés.
L’inconfort et les répercussions sur la vie sociale, familiale et professionnelle de ces problèmes sont mal ressentis. Une étude réalisée par l’Assurance Maladie française montre que 17, 4 % (plus de 10 millions) de la population a bénéficié d’au moins une prescription d’anxiolytiques et 8,8 % (plus de 5 millions) d’hypnotiques (Lecadet et al., 2003). Les hypnotiques sont, par définition, prescrits pour trouver le sommeil, les anxiolytiques sont, en partie, préconisés pour la même indication car l’anxiété accompagne souvent l’insomnie.
Aujourd’hui, de plus en plus de spécialistes s’accordent pour dire qu’une consommation chronique de tels médicaments est à proscrire. Comme les recommandations générales de bonne pratique le conseillent, il serait plus souhaitable d’en réserver l’usage à des indications et emplois limités.
Les personnes qui abusent d’anxiolytiques et d’hypnotiques risquent d’en devenir dépendantes sans compter les effets secondaires possibles. Finalement, ces substances puissantes ne procurent qu’un sommeil de mauvaise qualité et ne donnent au dormeur que l’illusion qu’il a bien dormi. Depuis quelque temps déjà des méthodes psychothérapeutiques ont montré leur efficacité. Elles sont plus accessibles chez nos voisins anglais et dans les pays du nord de l’Europe pour traiter l’insomnie qui est le trouble du sommeil le plus fréquent (Espie, 1994).
En France, on ne trouve que fort peu de praticiens expérimentés en ce domaine et l’emprise du médicament comme moyen de traitement de l’insomnie reste très forte tant chez les médecins que dans la population.

Comprendre le sommeil et ses cycles
Comment mieux dormir ? Etre bien informé de la réalité du sommeil paraît un préalable essentiel. Car comprendre ce qui nous arrive quand on dort est un des piliers d’un sommeil de qualité.
Le sommeil n’est pas un état passif ni une « petite mort ». Depuis le temps où l’on dispose d’enregistrements électro-encéphalographiques (EEG), on sait, pour simplifier, qu’au cours de la nuit se produisent deux types de sommeil : d’abord un sommeil « lent » (ou Non REM, NREM sleep) qui se marque par un comportement particulier et une mise au ralenti progressive des fonctions mentales. Lui fait suite un sommeil appelé paradoxal (en anglais REM sleep pour Rapid Eye Movement sleep) parce que l’activité cérébrale est intense bien que le corps soit dans son ensemble sans mouvement et que le dormeur bénéficie à ce moment d’un profond sommeil.
Une nuit de sommeil comporte donc ces deux types de sommeil qui sont organisés périodiquement en cycles d’une heure trente environ.
Sur une nuit moyenne de huit heures se déroulent ainsi environ cinq cycles. Chaque cycle comporte une partie de sommeil lent (NREM sleep) répartie sur trois niveaux de l’éveil au sommeil profond ; les deux premiers niveaux sont constitués de sommeil léger, le suivant de sommeil profond.
Ces trois niveaux de sommeil sont suivis de sommeil paradoxal (REM sleep).
C’est généralement au cours des deux premiers cycles (dans les trois premières heures de sommeil) que l’on obtient le sommeil le plus réparateur physiquement parce que le sommeil profond est la caractéristique majeure de ces deux premiers cycles.
Par la suite, au cours de la nuit, le sommeil devient plus superficiel et le sommeil paradoxal augmente. Le sommeil paradoxal est riche de rêves. Et rêver est une activité incontournable pour assurer la santé psychique et physique. Selon diverses hypothèses (Mullens, 2007), le sommeil paradoxal (REM sleep) est un état de sommeil indispensable pour trier, gérer, mémoriser ou évacuer les informations qui nous parviennent et probablement restaurer les cellules nerveuses mises à mal durant le jour. Sommeil REM et NREM sont ainsi étroitement complémentaires.
Sommeil et vieillissement
Au cours de la vie, en général, la qualité du sommeil se détériore progressivement alors que la quantité moyenne n’est pas affectée. Ainsi, le besoin de sommeil et les habitudes se maintiennent. A partir de la quarantaine environ et selon les sujets, se réveiller durant la nuit une ou plusieurs fois n’a rien d’anormal. Le phénomène d’éveil est d’ailleurs présent dès la naissance mais quand on est jeune les éveils sont moins fréquents et surtout tellement brefs qu’ils restent inconscients.
Comme avec l’âge le sommeil s’allège et que de nombreux et longs éveils apparaissent, l’adulte est confronté à des manifestations inconnues jusqu’alors qu’il a tendance à considérer trop vite comme des symptômes alors que ces phénomènes sont strictement normaux et ne devraient surtout pas être dramatisés. Hélas, il est inutile de croire (sauf exception) que l’on peut dormir de la même façon à n’importe quel âge. De nombreux adultes sont contraints, bien malgré eux, à faire le deuil du sommeil idéal. Et justement les hypnotiques – qui sont avant tout des substances anti-éveils- procurent chimiquement ce sommeil rêvé et continu alors qu’il se révèle dans la réalité physiologique un sommeil médiocre. On comprend mieux, dès lors, pourquoi les gens sont si friands de tels médicaments.
De la même façon, le niveau de satisfaction global obtenu pendant la journée rejaillit sur
l’apaisement que l’on doit obtenir avant de se coucher. La qualité et la variété des activités du jour, la quantité de plaisir qu’elles apportent influencent la qualité et la quantité du sommeil. Toutefois, pour les mauvais dormeurs une préparation au sommeil s’impose dans bien des cas.

Que faire pour mieux dormir ?
Comment se préparer au sommeil 
Les bonnes habitudes
Il convient de diminuer toute forme de stimulation mentale et physique et de baisser progressivement la lumière. Ne pas perdre de vue que tout type d’activité qui relèverait la température corporelle nuira à un endormissement rapide.
Comme par exemple, des exercices physiques intenses ou du sport pratiqué deux heures avant de trouver le sommeil ou encore un bain chaud pris juste avant de se coucher. C’est, au contraire, le moment de se préparer une tisane ou boire un verre de lait tiède et de réduire au maximum l’agitation. Le lait comme certaines tisanes de plantes (passiflore, valériane, par exemple) facilitent l’entrée dans le sommeil. Souffler, respirer devant une fenêtre ouverte, pratiquer la respiration diaphragmatique, se dégager le nez, écouter de la musique douce, lire quelques pages d’un livre sans suspense peuvent faire le plus grand bien. Ces activités devraient, si possible, être répétées invariablement, c’est-à-dire, tous les jours sauf exception à la même heure car toute routine provoque un conditionnement apaisant et donne au corps des signaux qui signifient qu’il est temps de s’abandonner au sommeil.

L’endroit où l’on dort
Quand on éprouve des difficultés de sommeil, le cadre dans lequel on dort a aussi son importance. Faire de sa chambre un lieu exclusif consacré au repos est indispensable. Pourquoi ne pas penser l’isoler davantage quand on sait qu’en vieillissant on risque d’être sensible au moindre bruit ?
Des persiennes, des vitrages isolants, de la moquette au sol voire une cloison plus isolante viendront bien à bout des bruits intempestifs. L’investissement vaut bien un sommeil plus paisible qui, lui, n’a pas de prix. La qualité de la literie ne doit pas non plus être négligée : un bon sommier comme un bon matelas, une couette chaude l’hiver et fraîche l’été sont des éléments de confort qui favorisent le sommeil. La température de la chambre est souvent trop élevée alors que seize degrés suffisent. Une température trop basse ou trop élevée provoque des éveils. L’aération quotidienne n’est jamais superflue mais, si on le peut, dormir la fenêtre entrouverte est encore mieux. Si on a un sommeil de piètre qualité, il vaut mieux éviter la sieste après 15h. et savoir que sa durée ne devrait pas dépasser vingt minutes. Il est indispensable de se rendre compte que pour dormir il ne faut pas faire d’effort particulier mais au contraire s’y abandonner sans aucune résistance.

Comment se rendormir après un éveil ?
Comme on peut aisément le comprendre, les éveils nocturnes sont souvent très mal vécus.
Si, à ce moment, la pensée s’enclenche le risque est grand de rester éveillé plus longtemps qu’on ne pourrait le souhaiter. Les ruminations mentales contribuent à renforcer le malaise.
Il est bon de briser ce cercle vicieux fait de pensées obsédantes et de ruminations mentales par des techniques de lâcher-prise : respirer avec le ventre, compter à rebours, se remémorer des moments agréables en se focalisant sur les ressentis sensoriels en sont des exemples.

Informer, préciser, recadrer tous ces éléments est primordial car, dans bien des cas, l’éducation au sommeil et la mise au point de comportements plus propices à la venue et au maintien du sommeil suffisent pour aider les personnes qui se plaignent d’un piètre sommeil et traiter les insomnies légères (Adant, 1996, Hatzinger M. & Hättenschwiler, 2003).

Les insomnies

Cette catégorie de troubles est variée. Le mot comme le phénomène n’est, évidemment, pas nouveau et, en latin, ce mot est déjà utilisé par l’historien romain Salluste (-85,-35) et signifie privation de sommeil (Quicherat, 1852), sens repris par Littré (1872). Mais dans le public, le mot prête à confusion car il semble signifier absence de sommeil. Aujourd’hui, l’insomnie est définie comme un trouble de l’installation ou du maintien du sommeil avec un sommeil non- récupérateur (Gaillard, 1990).

Chronique ou transitoire ?
L’insomnie peut être transitoire. Elle dure en moyenne moins de 4 semaines et les difficultés de sommeil sont clairement soit en relation avec des évènements (deuil, pertes, chocs etc. …) qui donnent lieu à des perturbations émotionnelles soit avec des situations particulières : changements d’environnement de sommeil, altitude.
L’insomnie chronique persiste au-delà de 4 semaines, pendant des mois voire des années sans relation nécessairement avec les évènements traumatisants ou d’environnement qui auraient pu la produire selon un processus circulaire. L’insomnie apparaît aussi en relation avec des troubles psychiatriques (dépression, psychoses, démences) et suite à des abus de substances (alcool, drogues). Des maladies physiques peuvent aussi causer l’insomnie comme, par exemple, le  syndrome des apnées du sommeil, une maladie rhumatismale, le cancer, des troubles neurologiques, le syndrome des jambes sans repos.

Les trois formes de l’insomnie 
L’insomnie d’endormissement est la plus fréquente et celle qui demande le plus d’aide. La personne ne peut trouver le sommeil dans un délai de moins de trente minutes environ durant 3 nuits ou plus par semaine. Le trouble dure au moins 6 mois.
L’insomnie du milieu de la nuit coïncide souvent avec la fin du sommeil profond et très profond quand le sommeil devient plus léger et que les réveils se manifestent rendant le retour du sommeil plus délicat.
L’insomnie de fin de nuit avec réveil précoce se marque par l’impossibilité de se rendormir à une petite heure le matin accompagnée de la sensation d’avoir obtenu un sommeil non-réparateur.

Outre les plaintes relatives au sommeil proprement dit, les insomniaques chroniques se plaignent d’être toujours fatigués, d’éprouver des difficultés de concentration et de mémorisation, de manquer de vigueur. Leur entourage vit mal leurs troubles du caractère allant parfois jusqu’à la dépression et tous ces troubles rejaillissent sur la vie familiale, sociale et professionnelle.

Une insomnie particulière : l’insomnie psychophysiologique
C’est l’insomnie psychophysiologique (IPP) qui est la forme la plus fréquente des insomnies. Selon les études, elle représenterait 15 à 25 % des insomnies (Leistedt et al. 2007).
C’est une insomnie qui se présente chez les adultes et les adultes âgés.
Dans cette forme d’insomnie, il y aurait une interaction entre l’anxiété (peur de ne pas dormir) et la tension musculaire associée à un conditionnement défavorable au sommeil.
Les personnes qui en souffrent sont généralement anxieuses, tendues, se réveillent dans la deuxième ou troisième partie de la nuit et ne se rendorment que très difficilement.
Ces personnes disent souvent mieux dormir en période de congé et/ou hors de leur domicile.
Ceci semble indiquer qu’il existe un conditionnement spécifique en rapport avec leur environnement de sommeil. A l’origine, un événement stressant provoque des difficultés d’endormissement qui entraînent progressivement la crainte de ne pas s’endormir. A ce moment la personne fait des efforts pour s’endormir ce qui est évidemment le contraire de ce qu’il conviendrait de faire puisque le sommeil ne s’installe jamais que d’une manière spontanée. Ces efforts inadéquats engendrent eux-mêmes des tensions musculaires accompagnées d’anxiété. Le mécanisme ainsi produit s’auto-entretient (tableau 1.)

STRESS

DIFFICULTES D’ENDORMISSEMENT

CRAINTE DE NE PAS S’ENDORMIR

EFFORTS FAITS POUR S’ENDORMIR

TENSION – ANXIETE

INSOMNIE PSYCHOPHYSIOLOGIQUE

Tableau 1. Adant (1996)
Mécanisme d’installation de l’insomnie psychophysiologique

Les insomniaques partagent des caractéristiques singulières. Ce sont plus souvent des femmes que des hommes. La personnalité de l’insomniaque est à tonalité légèrement dépressive, anxieuse et hypochondriaque (Espie, 1994). Les polysomnographies des insomniaques révèlent généralement une augmentation du temps mis pour s’endormir, une augmentation des éveils et une moindre efficacité de sommeil.
Plus spécifiquement chez les patient(e)s qui présentent de l’IPP, on note de nombreux signes
électrophysiologiques témoins d’un hyperéveil systémique avec hyperéveil somatique  et manifestations physiologiques (élévation de la température corporelle, augmentation du métabolisme de base, etc. …) ; hyperéveil cognitif : tendance à ruminer pendant la période d’endormissement ; hyperéveil central : activité EEG bêta, rythme qui signe une hypervigilance (Leistedt et al. 2007).

Traiter l’insomnie psychophysiologique sans médicaments

Le traitement s’inscrit dans une perspective psychothérapeutique cognitivo-comportementale.
D’après Royant-Parola (s.d.), deux tiers des patient(e)s qui souffrent d’insomnie psychophysiologique répondraient favorablement à cette forme de traitement.
Le choix de ce cadre de référence se justifie pour plusieurs raisons : il existe déjà un cadre conceptuel appliqué au traitement de l’insomnie (Espie,1994, Morin, 2006) ; par son caractère pragmatique car le traitement est assez court, efficace et offre aux patient(e)s des outils pour faire face à leurs difficultés de sommeil ; cette solution est une garantie d’autonomie supplémentaire pour les patient(e)s.
Le cadre conceptuel cognitivo-comportemental de l’insomnie a été proposé car l’évolution naturelle de ce trouble dans le temps est fonction d’antécédents (facteurs prédisposants, évènements précipitants) et de conditions de maintien (renforcements).
Dans ce cadre, les mécanismes étiologiques de l’insomnie sont expliqués à partir de différentes hypothèses physiologiques et psychiques et on devine aisément que différentes formes de conditionnements jouent un grand rôle dans l’induction et le maintien du sommeil.
J’emprunte à Friebel (2003) en l’adaptant un programme de traitement de l’IPP en
6 étapes (tableau 2.)

1. Identification du problème (analyse fonctionnelle)
2. Agenda de sommeil
3. Choix du moyen : relaxation
4. Etablissement d’un contrat
5. Mise en place de l’intervention
6. Contrôle des résultats et fin du programme
Tableau 2
Adapté de Friebel (2003)

L’agenda de sommeil
L’identification du problème consiste à déterminer quelle est l’étendue de l’insomnie, sa fréquence, sa topographie, ses antécédents, son historique, les renforcements identifiables et les répercussions au niveau cognitif et comportemental tant pour l’insomniaque que pour son entourage familial, social et professionnel (Fontaine & Ylieff, 1984).
L’agenda de sommeil – sous forme de tableau hebdomadaire- est un document indispensable pour rendre compte de l’observation le matin des paramètres suivants : heure du coucher, temps mis pour s’endormir, présence ou non d’éveils, durée des éveils, présence ou non de rêves, heure du réveil, estimation de la qualité du sommeil au réveil, présence ou non de sieste.
L’agenda doit être rempli pendant une semaine au minimum avant intervention. Il servira d’évaluation avant et après intervention. Quoi qu’on puisse en penser, cette évaluation du sommeil par le sujet lui-même n’est pas dénuée de fidélité et de validité et ce moyen, simple et peu onéreux, est également employé dans les enquêtes épidémiologiques.

Le contrat

L’établissement d’un contrat explicite sous forme d’un document écrit vise à répertorier clairement les objectifs à atteindre, le temps nécessaire à l’intervention, les étapes, les moyens, les résultats attendus. Ce document écrit est cosigné par le (la) patient(e) et par le thérapeute.
Il sert à exposer les responsabilités respectives en cause.
Selon Espie (1994), l’aspect contractuel du traitement est primordial.

Le traitement

Le traitement proprement dit comprendra d’abord l’apprentissage progressif d’une méthode de relaxation car cet outil servira à diminuer l’anxiété lors de l’endormissement et, en provoquant la détente, facilitera le glissement dans le sommeil.
La pratique de la relaxation sera également utile lors des réveils pour créer les conditions propices au retour du sommeil.
Une modification des cognitions du patient c’est-à-dire tout ce que le patient pense en tant que personne du sommeil et de la manière de gérer l’insomnie. Mais d’autres modalités thérapeutiques peuvent être également utilisées comme par exemple la restriction de sommeil ou l’injonction paradoxale.

Pour conclure, le traitement sans médicaments de l’insomnie psychophysiologique des adultes et des adultes âgés consistera à :

1°éduquer au sommeil : réalité objective du sommeil et de ses troubles, présentation des facettes variées de l’hygiène du sommeil (éducation pour la santé) ;

2° proposer une solution de rechange sans médicament sur base d’apprentissage de la relaxation.

Eduquer au sommeil suffit généralement pour traiter les insomnies légères.
Les avantages d’une thérapeutique psychologique de l’insomnie sont de deux ordres :
gain d’autonomie et pas de dépendance ni effets secondaires contrairement aux somnifères et anxiolytiques. Les deux tiers des patient(e)s qui en sont bénéficiaires sont satisfaits et les effets sont persistants.

Mais cette approche a ses limites. Il sera toujours plus simple de se contenter d’avaler un médicament dont l’effet est censé être puissant et rapide que de demander une aide psychothérapeutique qui implique une forte motivation et un engagement personnel et dont le résultat est plus lent à obtenir qu’avec un traitement médicamenteux (Bernegger et al. 2003).
Il semble que ceci soit un écueil plus fréquent dans la population âgée.

Bibliographie

Adant, G. (1996) Bien dormir, Bruxelles, Questions-Santé.
Adant, G., Deplechin, M. (1997) L’ergothérapie, une alternative au traitement médicamenteux de l’insomnie chronique, La Revue de Gériatrie, T.22, 3, 151–154.
Banks, S., Dinges D.F. (2007) Behavioral and Physiological Consequences of Sleep Restriction, Journal of Clinical Sleep Medicine, 3 (5) 519-528.
Benloucif S., Orbeta L., Ortiz R., Janssen, I., Finkel S., Bleiberg J., Zee P., Morning or Evening Activity Improves Neuropsychological Performance and Subjective Sleep Quality in Older Adults, Sleep, 27(8) : 1542- 1551
Bernegger, H., Meier-Rossi, H.,Schwander J. (2003) Traitement non médicamenteux de l’insomnie, Forum Médical Suisse, 43, 1034-1038.
Burgard, S., Ailshire J., (2008) Putting Work to Bed: Stressful Experiences on the Job and Sleep Quality, PSC Research Report 08-652, Institute for Social Research, University of Michigan.
Dépinoy, M., Delormas, F., Broussonloux, S. (2007) Le sommeil : une nouvelle priorité de santé publique, La Santé de l’Homme, 388, 14-15.
Espie, C.A. (1994) Le traitement psychologique de l’insomnie, Bruxelles, Mardaga.
Fontaine, O., Cottraux, J., Ladouceur, R., (1984) Cliniques de thérapie comportementale, Bruxelles, Mardaga.
Friebel,V. (2003) Les troubles du sommeil, Santé : en savoir plus, Paris, Vigot.
Gaillard, J-M., (1990) Le sommeil, ses mécanismes et ses troubles, Paris, Doin.
Hatzinger, M., Hättenschwiler, J., (2001) Traitement des troubles du sommeil, Forum Médical Suisse, 11 ; 271-276.
Lecadet J., Vidal P., Baris B., Vallier N., Fender P., Allemand H. et le groupe Médipath (2003) Revue Médicale de l’Assurance Maladie (France), Vol. 34, 2, 75-84.
Leisdedt, S., Kempenaers, C., Linkowski, P. (2007) Aspects cliniques et neurophysiologiques de l’insomnie psychophysiologique, Revue Médicale de Bruxelles, 28 :11-20.
Morin, C.M., (1993) Insomnia, psychological assessment and management, New-York, The Guilford Press.
Morin, C.M. (2006) Psychological and Behavioral Treatment of Insomnia : Update of the Recent Evidence (1998-2004) Sleep, 29 (11) : 1398-1414
Mullens, E., (2007) A quoi sert le sommeil, La Santé de l’Homme, 388, 21-23.
Quicherat, L., Daveluy, A. (1852) Dictionnaire Latin-Français, Paris, Hachette.
Royant-Parola, S. (s.d.) Que faire devant une insomnie ? http://ura1195-6.univ-lyon1.fr/articles/royant-parola/insomnie/therap.html

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